CONSEJERÍA AL VIAJERO

Durante los viajes internacionales, las enfermedades infecciosas pueden causar una elevada morbilidad y se ha estimado que son responsables del 2% de los fallecimientos.   Pueden prevenirse mediante educación sanitaria, VACUNACIONES y quimioprofilaxis.  La posibilidad de adquirir una enfermedad varìa dependiendo de las condiciones del viajero y del viaje, por lo que es imprescindible un consejo individualizado, el cual debe tener una antelación MINIMA de 4 semanas antes del viaje. 

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO

•         Juventud,
•          Inexperiencia,
•          Enfermedad crónica ,
•          Inmunosupresión,
•          Embarazo
•          Infancia,
•          Viajes de mochila y aventura,
•          Visita a zonas rurales y fuera de las rutas turísticas habituales,
•          Duración mayor de 4 semanas,
•          Viaje a Africa subsahariana (principalmente a  África occidental) 
•         Expatriados y cooperantes que tendrán viajes de larga estancia, corresponden a un grupo especial de       riesgo

VACUNACIONES

Se clasifican en tres categorías:

1.        RUTINARIAS:  Puede ser la ocasión para ponerse al día en el calendario de vacunación del adulto:  Difteria, Tétanos, Poliomielitis, Sarampión, Varicela, Gripe, Neumococo.
2.     OBLIGATORIAS:  Son aquellas exigidas por las autoridades gubernamentales para la entrada a determinado país:  Fiebre amarilla – Meningitis meningocóccica (Arabia Saudita)
3.       .RECOMENDADAS:  Dependiendo del riesgo de exposición y las zonas visitadas:  Hepatitis A, Hepatitis B, Fiebre Tifoidea, Meningitis meningocócica, Rabia, Encefalitis japonesa, Encefalitis por Garrapata y Cólera.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Pacientes con asplenia anatómica o funcional o Hipogammaglobulinemia, deben ser vacunados contra microorganismos encapsulados:  Neumococo – Meningococo – Haemophilus spp. 

Pacientes con VIH, tienen mayor riesgo de infecciones por gérmenes intestinales oportunistas como Isospora spp, Cryptosporidium spp, Microsporidium spp y Cyclospora spp, que son más prevalentes en los trópicos;  también son más susceptibles a infecciones por Tuberculosis, Histoplasmosis y Coccidioidomicosis

En la actualidad mas de 60 países aplican restricciones de entrada a los pacientes que viven con VIH, exigiendo Test de Elisa Negativos para aquellos que van a permanecer mas de tres meses o para la concesión de permisos especiales.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes inmunocomprometidos gravemente (leucemia, linfoma, en quimio o radioterapia; tratamiento prolongado con dosis altas de esteroides: >15 mg/d >15 dias; Infecciòn por VIH con menos de 200 células LTCD4):  Tienen contraindicación para recibir vacunas de Polio oral, triple viral, fiebre tifoidea oral y Fiebre amarilla, por lo que cualquiera de estos pacientes que viaje a un país donde sea obligatoria la aplicación de alguna de estas vacunas, debe llevar consigo un certificado médico que le exima de este requisito para obtener la visa. 

 VACUNAS RECOMENDADAS EN LOS VIAJES INTERNACIONALES PARA ADULTOS

VACUNAS RECOMENDADAS Y PROFILAXIS SEGÚN EL PAÍS DESTINO

PAIS	VACUNAS	PROFILAXIS ANTIPALUDICA
EUROPA
Eslovenia, Estonia, Rusia, Hungría, Letonia, Lituania, Polonia, República Checa, Macedonia, Moldova, Rumania, Ucrania, Yugoslavia.	Tètanos/Difteria; Hepatitis A; Fiebre Tifoidea. Vacuna frente a Encefalitis Centro-Europea: Alemania, Austria, Bulgaria Eslovaquia, Eslovenia, Estonia, Rusia, Hungría, Letonia, Lituania, Polonia, República Checa y Suiza.	No está indicada
ASIA
Afganistan, India, Pakistan	Tètanos/Difteria; Hepatitis A; Fiebre Tifoidea y Poliomielitis.	El tipo de viaje y las características del mismo pueden condicionar la necesidad de realizar quimioprofilaxis antipalúdica.
Arabia Saudita	Meningococo ACWY135 (obligatoria).  Tètanos/Difteria; Hepatitis A; Fiebre Tifoidea, Poliomielitis e Influenza.	Determinadas zonas del país requieren profilaxis antipalúdica.
Armenia, Azerbaiyán, Bahrein, Bangladesh, Bhután, Brunei Darussalam, Camboya, China, Emiratos Arabes Unidos, Filipinas, Georgia, Hong Kong, Indonesia, Irán, Iraq, Jordania, Kazajstán, Kirguistán, Kuwait, Libano, Macao, Malasia, Maldivas, Mongolia, Myanmar, Nepal, Omán, Qatar, Siria, Corea, Laos, Singapur, Sri Lanka, Tayikistan, Thailandia, Timor Oriental, Turmekistan, Turquía, Uzbekistán, Vietnam, Yemen.	Tètanos/Difteria; Hepatitis A; Fiebre Tifoidea	Se requiere profilaxis antipalúdica en Camboya, China, Filipinas, Indonesia, Irán, Iraq, Malasia, Myanmar, Nepal, Corea, Sri Lanka, Tayikistan, Thailandia, Timor Oriental, Vietnam, Yemen.
AMERICA
Anguila, Antigua y Barbuda, Antillas Holandesas, Bahamas, Barbados, Belice, Chile, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Granada, dominica, Guatemala, Haití, Honduras, Jamaica, Islas Malvinas, México, Nicaragua, República Dominicana, Saint Kitts y Nevis, San Vicente y las Granadinas, Santa Lucía, trinidad y Tobago, Uruguay.	Tètanos/Difteria; Hepatitis A; Fiebre Tifoidea	El tipo de viaje y las características del mismo pueden condicionar la necesidad de realizar quimioprofilaxis antipalúdica en viajes al Norte de Argentina, Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, México, Nicaragua, República Dominicana.
Bermudas, Islas Caimán; Canadá, Estados Unidos, Guadalupe, Martinica, Monserrat, San Pedro y Miguelón, Islas vírgenes americanas, Islas vírgenes Británicas.	Tètanos/Difteria.	No se requiere profilaxis antipalúdica.
Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Panamá, Paraguay, Perú, Venezuela, Surinam.	Fiebre Amarilla (obligatoria en algunas zonas). Tètanos/Difteria; Hepatitis A; Fiebre Tifoidea.	El tipo de viaje y las características del mismo pueden condicionar la necesidad de realizar quimioprofilaxis antipalúdica.
AFRICA
Argelia, Botswana, Cabo verde, Comoras, Djibouti, Egipto, Gabón, Guinea Ecuatorial, Jamahiriya Arabe Liberia, Lesotho, Libia, Madagascar, Malawi, Marruecos; Mauricio, Mauritania, Mozambique, Namibia, Reunión, Santa Elena, Seychelles, Sudáfrica, Swazilandia, Túnez, Zambia, Zimbawue.	Tètanos/Difteria; Hepatitis A; Fiebre Tifoidea	Se requiere profilaxis antipalúdica en Botswana, Madagascar, Malawi, Mozambique, Zambia, Zimbawue; y en algunas zonas de Mauritania, Namibia, Sudáfrica.
Angola, Burundi, Congo, Kenya, Tanzania, Rwanda, Santo Tomé y Principe.	Fiebre Amarilla (obligatoria); Tètanos/Difteria; Hepatitis A; Fiebre Tifoidea	Se requiere profilaxis antipalúdica.
Benin, Burkina Faso, Camerún, Chad, Costa de Marfil (Cote d´Ivoire), Eritrea, Etiopía, Gambia, Ghana, Guinea-Bissau, Guinea, Malí, Níger, Republica centroafricana, Senegal, Sierra Leona, Somalia, Sudán, Togo, Uganda.	Fiebre Amarilla (obligatoria); Tètanos/Difteria; Hepatitis A; Fiebre Tifoidea, Meningococo AC o ACWY135 y Poliomielitis.	Se requiere profilaxis antipalúdica.
Nigeria		Se requiere profilaxis antipalúdica.
OCEANIA
Islas Cook, Fiji, Islas Marianas del Norte, Guam, Kiribati, Islas Marshall, Estados Federados de Micronesia, Nauru, Niue, Nueva Caledonia, Nueva Zelanda, Palau, Papua Nueva Guinea, Islas Pitcairn, Polinesia francesa, Islas Salomón, Samoa Americana, Samoa, Tokelau, Tonga, Tuvalu, Vanuatu, Isla Wake.	Tètanos/Difteria; Hepatitis A.	Se requiere profilaxis antipalúdica en viajes a Papua-Nueva Guinea, Islas Salomón y Vanuatu.
+++Países con paludismo sensible a la Cloroquina: Fosfato de Cloroquina (Tabletas x 250 mg, 150 mg base): 5 mg base/kg/semana; Adultos: 2 comprimidos/semana desde 1-2 semanas antes del viaje hasta 4 semanas después del regreso. Países con paludismo resistente a la Cloroquina: Atovaquona/proguanil (Malarone) 250/100 mg/dia desde 1-2 dias antes de iniciar el viaje hasta 4 semanas después del regreso. O Mefloquina  250 mg/semana desde 1-2 sem antes de viaje hasta 4 semanas después del regreso.  O Doxiciclina 100 mg/dia desde 1-2 dias antes de iniciar viaje hasta 4 semanas después del regreso. Alternativas:   Primaquina 30 mg/dia desde un dia antes de iniciar el viaje, no es necesario continuar después del regreso.  O Savarine ® que contiene: Fosfato de Cloroquina MAS Proguanil 100/200 mg , dos comprimidos por semanas, desde una semana antes de iniciar el viaje hasta 4 semanas después del regreso.
***Algunos países o áreas determinadas pueden requerir otras vacunas como la de la Rabia, la de Encefalitis Japonesa, Hepatitis B, etc***

OTRAS RECOMENDACIONES PARA LOS VIAJEROS

PREVENCION DE INFECCIONES TRANSMITIDAS POR ARTROPODOS:

·         Reducir las áreas expuestas: vestir camisas de manga larga y pantalones largos

·         Preferir los colores CLAROS.  La mosca Tse-Tse, que transmite la tripanosomiasis africana es atraída por los colores oscuros.

·         Los repelentes son de eficacia moderada pues pierden actividad con el tiempo, temperatura, sudor y abrasión de la ropa.

·         El mejor repelente es el DEET (dietiltoluamina) al 35-50%, pues su efecto es más prolongado: 3-4 horas, es bien tolerado, pero debe ser usado con precaución en los menosres de 6 años, pues se han descrito casos de toxicidad neurológica.  No debe aplicarse en mucosas o heridas, puede utilizarse en el embarazo. 

·         Los aparatos productores de ultrasonido no son eficaces.

·         Puede funcionar además del DEET, la aplicación sobre la ropa de insecticidas residuales con permetrina al 13.3%, que persiste inclusive después de varios lavados. 

·         Las mosquiteras o toldillos impregnados con permetrina 50 mg/m2 o deltametrina 25 gm/m2, representan una medida óptima de protección contra la malaria especialmente en niños y embarazadas.

PREVENCIÓN DE INFECCIONES DE TRANSMISIÓN FECAL/ORAL DIRECTA, POR EL AGUA O POR LOS ALIMENTOS:  DIARREA DEL VIAJERO

·         El huésped dependerá de la inmunidad adquirida a los enteropatógenos locales.  Afecta 30-40% de los viajeros a países de renta baja.

·         El 90% sucede en las primeras dos semanas de viaje.

·         Bacteriana: 60-75%:  E. coli (ET o EA o EP o EI), Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas, Vibrio, Yersinia, Plesiomonas).

·         Viral: 5-10% (Rotavirus, Norovirus, Adenovirus entéricos).

·         Parasitaria: 2-5% (Giardia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora, Microsporidium).

·         Idiopática: 10-40%

·         MAYOR SEVERIDAD:  más frecuente y grave en niños menores de 2 años, pacientes con aclorhidia, tratamiento antiH2, diabetes, Enfermedad Inflamatoria Intestinal o Inmunodepresión.

·         NO SE DEBE PRESCRIBIR DE RUTINA ANTIBIOTICOS PROFILACTICOS.   La excepción es para personas con inmunocompromiso o para viajes de corta duración, en los que el riesgo y/o gravedad de la diarrea sea superior a los posibles efectos colaterales de la administración de antibióticos. En este caso, se hará con Ciprofloxacina 500 mg dia o TMP/SMX 320/1600 mg dia o Rifaximina 200 mg cada 12-24h. 

·         El empleo de doxiciclina o de una quinolona puede interferir en la evolución clínica del paludismo.    

·         La mejor protección es seguir las medidas higiénicas elementales: Lavarse las manos antes de cada comida, evitar la ingesta de alimentos y bebidas con riesgo de contaminación (verduras, legumbres crudas, salsas, mayonesas, postres fríos preparados, hamburguesas, alimentos cocidos que no desprendan vapor, carne o pescado crudos, agua no embotellada, cubitos de hielo, helados, productos lácteos no pasteurizados, fruta sin pelar o que lleva cierto tiempo cortada y expuesta a los insectos).  Si no se consigue agua embotellada, esta se debe hervir al menos durante 3 minutos o bien, se le puede añadir 2 gotas de hipoclorito sódico al 2% por cada 250 ml de agua y dejar en reposo durante 30 minutos (la mayoría de bacterias son eliminadas en ese periodo de tiempo).

·         En algunos estudios, los probióticos han disminuido la incidencia de diarrea del viajero (Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, o mezcla de pre + probióticos).

·         En caso de presentarse la diarrea del viajero, debe iniciarse tan pronto como sea posible con una fluoroquinolona: Ciprofloxacina 500 mg BID o Trimetoprim sulfa 160/800 mg BID durante 3 días, asociados a loperamida y rehidratación oral.

·         El subsalicilato de bismuto se ha empleado como profiláctico de la diarrea del viajero, pero hay que recordar que: 1. Es menos eficaz que las quinolonas; 2. colorea de negro las heces y la lengua; y 3.  esta contraindicado en pacientes con alergia al ASA y en pacientes que toman dosis terapéuticas de ASA o anticoagulantes. 

PREVENCIÓN DE INFECCIONES POR INOCULACION TRANSCUTANEA

• Penetración directa por piel sana: Miasis, Sarna, Micosis superficiales.
• Durante baños con agua dulce: Esquistosomiasis, Leptospirosis, amebiasis de vida libre.
• Por caminar descalzo o acostarse en la arena:  Larva migrans cutánea, estrongiloidiasis, tunguiasis.
• A través de heridaso abrasiones: Piodermas bacterianos, tètanos, ántrax, treponematosis no venéreas, úlcera de Buruli.

Recomendaciones:

• Planchar la ropa secada al aire libre (evitar miasis cutánea)
• Uso de calzado cerrado
• Acostarse en la playa solo sobre toallas limpias o colchonetas
• No bañarse en ríos o lagos (Africa subsahariana, zonas puntuales de America y Asia) por riesgo de Esquistosomiasis.  El agua clorada de piscinas suele ser segura.
• Uso de calzado cerrado de goma para nadar o caminar en agua salada (mar): No riesgo de infecciones pero hay otros peligros especialmente en zonas coralíferas, como contacto con medusas, anémonas, corales, que pueden ocasionar irritaciones, así como peces con espinas o venenosos (pez piedra).
• Vigilar los periodos de “marea roja” en el Caribe, Pacífico e Indico, cuando los peces de la barrera coralina (Barracuda o Mero) vienes y pueden albergar ciguatoxina (efectos toxicos TGI y neurológicos) 

PREVENCION DE INFECCIONES TRANSMITIDAS POR VIA AEREA

• Influenza (Principalmente en cruceros)
• Difteria, Tosferina, Legionelosis, Meningitis meningocócica,
• Histoplasmosis (Grutas habitadas por murciélagos), Coccidioidomicosis, Paracoccidioidomicosis, Fiebre Q
• Tuberculosis (expatriados y viajes de larga duración); el riesgo es muy bajo para turistas de corta estancia.
• El aire de los aviones se recicla a través de filtros muy eficaces, la transmisión se produce más por proximidad y no parece ser superior a otras condiciones de confinamiento.

PREVENCION DE INFECCIONES TRANSMITIDAS POR VIA SEXUAL

• Excepto para Hepatitis B, NO existe vacunación que proteja contra este tipo de infecciones.
• Fundamental la educación sanitaria y el uso de preservativos.

PREVENCION DE INFECCIONES TRANSMITIDAS POR VIA PARENTERAL

• Malaria, Babesiosis, Leishmaniasis visceral, Enfermedad del Sueño, Enfermedad de Chagas, Filariasis, Sífilis, Virus de la Hepatitis y VIH.
• Evitar: inyecciones, punciones, tatuajes, exploraciones u otras pruebas invasivas, transfusiones sin garantías higiénicas, exploraciones dentales.

REFERENCIAS

1. Gatell JM, Mensa J, García-Sanchez JE, Letang E, Lopez-Suñé E y Marco F:  Prevención de Las Infecciones – Consejos Generales para Viajeros.  En: Guía de Terapéutica Antimicrobiana.  Editorial Antares.  Barcelona, España.  2013.
2. http//:www.cdc.gov/travel
3. http//:who.int/ith/en/